歯科医療関係者　Part 3

ブラッシングは、う蝕・歯周病の治療と再発予防とに有効な手段であるとの認識は定着したといえる。
しかしその理解は、中程度以上の歯周疾患においては、手術の前準備あるいは後処置としての程度のものでしかないのではなかろうか。
　
現状からすれば、歯周病治療を望む患者のほとんどが、初期の時期を見逃し、重症に進行したあと、歯肉膿瘍併発による不快、疼痛等の症状があって初めて自覚するのが殆どであることから、めざましい回復効果をブラッシングにだけ求めることは至難であろう。

だからといって、ブラッシングの効果を、手術可能な状態にまで鎮静させる術前処置、あるいは術後処置と認識している歯科医は、未熟・拙劣なブラッシング指導の結果だけを見ているためだと断言したい。

そのために往々、ブラッシングの限界と見誤り、性急に手術処置に頼ろうとするのだろう。

そのことはまた、手術後のブラッシングについても同様で、不十分、不徹底であるゆえ，必ず再発を繰り返す。

これに反し、十全な指導によるブラッシングの効果があるならば、手術処置以上の効果が得られたになる。
　

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個々人のそれぞれの行動は社会的に制御され、みんなでやることは正しいことになるし、それに抗うことは悪となる。
そのようにして意識下で行動は選ばれ、行われ、繰り返され、そして習慣は作られてきた。
　
家庭内においてすら、自分一人だけが歯を磨く習慣を改善しようとしても、それなりの抵抗がつきまとう。
よく噛むことについても、子供に学校から「早く食事をすませるよう家庭でしつけてください」などの注意があると、早く食べろと叱られたり、おしゃべりするなと注意されたりもする。（昭和56年２月21日，朝日新聞）
　
このような不理解による反対のために、習慣改善の実行困難な場合が多いのが実情であることをまず理解する必要がある。

ブラッシング習慣改善の補助的方法

１人１人の努力をどのように力づけ、続けさせ、旧習からの脱出に成功させるかは、やる気になったとしても、多方面からのきめ細やかな援助がぜひ必要で、従来の指示あるいは注意をするだけが主治医の任務と意識している立場から、やる気にならせることだけでなく、達成まであらゆる援助を続ける新しい別の立場に立たなければならないことを明瞭に意識しなければならない（P.L.エントラルゴ著『治療参加から患者のための医療へ．医療の主体性の変換一医者と患者』109頁，平凡社）。
 

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ls it necessary to get rid of about 5 mm gingival pocket by surgical operation ？

ー歯周ポケットの外科的除去は、必ずしも永続的な歯肉の健康に寄与しないとの見解が、再び強調されてきつつある。この根拠および外科的除去に代わる処置法はなにか、またその臨床的限界はー

要約　

はじめに

歯周疾患治療に対する普遍的願望は、自身の歯で咀嚼できる再発のない回復である。
歯周疾患治療の普遍的目標は，歯周ポケットのない永続的な健康歯肉の回復である。
その方法の１つとして、外科的除去が行われるが，外科的に歯周ポケットを除去・消失させたとしても、処置後「永続的にその状態を保つことができる」とはかぎらない。
永続的に病因が除去されないかぎり（ポケット形成の病因が温存されたままであるならば）、より短期間に再発して歯周ポケットは必ず再形成される。
外科的処置によってどのように形態的に変化させたとしても、そのことによって病因プラークを永続的に除去することは絶対にできない。
永続的に病因プラークを除去することができるのは、患者自身の生活改善によるしかない。
患者自身でそれが（生活改善）できるようにしむける手段が必須初動準備処置であり、変わってもらうことが包括歯科医療の柱であり、健康生活の支えである。

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主な手段

• 細菌を見せる

基本的には、位相差顕微鏡とTVモニターによって、患者に細菌の塊（歯垢）を見せる。

その結果、歯垢が細菌の塊であり、それが悪さをする、歯磨きでバラバラにすれば害をしない、
さらに常在菌と呼ばれる微生物が口腔内に存在することは却って体には必要、などの理解が一気に進んだ。

• 消毒・清掃

患者は痛む所（患部）ばかり気にして磨く。このことで歯肉に一層傷つける。

その結果、治しているのか悪くしているのか分からなくなる。
「悪い所を直接こするのではなく、悪くない健全な所をこすれ」
・・・
前提としては、プロによるクリーニングとルート・プレーニングによって、徹底的に細菌を減少させておくこと。

⒈問診　　　　　　　　　　　　　　　　　　指導室　　　　　　　　　同情的、冷静沈着

⒉検診　　　　　　　　　　　　　　　　　　予診室　　　　　　　　　口腔内検診、レ線撮影、スタディモデル、盲嚢測定

⒊位相差顕微鏡、テレビ供覧　　　　　　　　指導室　　　　　　　　　歯垢内容の確定と説明

⒋排膿、盲嚢、歯垢停滞量・停滞域の認知　　予診室あるいは指導室　　正しい含嗽方法、次回までのブラッシング指導
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(従来の方法との違いを確認させる)

⒌他の症例のスライドによる回復経過の認知　指導室　　　　　　　　　療養の効果と重要性の認識、患者の治療意欲の高揚

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(患者の自覚の確認)
 

相手を理解し共感する態度

受付の対応が、人と人との触れ合いの第一歩として始まる。
要領よく、簡単に、事務的でなければならないと思う。
百貨店のエレベーターや案内係りの「いらっしやいませ」から始まる鄭重な物腰などは全く商業主義の表現以外の何物でもない。
ただ一言、「お痛みですか，大変ですね」とか、「できるだけ早く進めますが、ほんのしばらくお待ち下さい」とか、心配しながら来院している病人に対しての心からの同情が、一言で伝わるようでありたい。
　
素質的には、比較観察の能力と他人の精神的状態を想像的に理解できる能力とが必要。
表れ方としては、歓迎して喜んでもらえるような暖かな心と、生き生きと共感する心をもっての応対であろう。
「表面的で技術的なやさしさ」ほどラポールを損うものはない。
そのようなことよりも、その人の真意を率直に出すことの方が、たとえそっけなく感じられたとしても、結果においては救われる。

人と人との触れ合い、病人と医療従事者との触れ合いには、ラポールの重要性をしっかり認識しておくことが最も大切である。

精神治療の場を参考までにあげると、ラポールを高める条件としてカウンセラーに求められるものは、

1. カウンセラーが，その暖い気持ち、誠実さを（表面に）表すことができること。
2. クライエントの行動や言葉に対して、すぐ善悪の判断を下したり、批判的な態度を取ったりしないこと。
3. 相談面接が他の人に見られたり、聞かれたりしないこと。またカウンセラーが、打ち明けられた秘密を絶対他に洩らさないこと。
4. カウンセラーが、相談面接場面以外においてはクライエントと密接な交渉をもっていないこと。両者はある点では非常に親密であるが、また他の面では一定の距離をもっていること。
5. 話し合いの焦点がクライエントとその問題に向けられていること。カウンセラーのこと（人格，感情，経歴など）はほとんど話題にならず、彼(あるいは彼女)はむしろ舞台裏にいること。
6. 相談面接においては、社会的禁制（タブー）が解かれ自由に表現されうること。これによってクライエントは情緒を自由に表現し、洞察を深める。
7. カウンセリングの関係を続けたいと希望すれば、もっと続けることができるということがわかれば、クライエントの気持ちはもっと安定する。
8. カウンセラーがよい評判をもっていること。それにより、クライエントはカウンセリングが有益であると感じ、クライエントは進歩、改善への機会を得られる。

これらのカウンセリングにおけるラポールを高める条件は、相談内容状況の異なる受付問診にそのまま当てはめることはできないかも知れないが、上述の２、３は、十分活用されうるものであり、むしろ積極的にこれらの条件を整えることによりラポールを高めることができるものと考えられる。

治療の理論的な枠組としては次の３つがあげられる。
　⑴　原因除去療法
　⑵　病変改善療法
　⑶　回復療法

⑴　原因除去療法（initial preparation）　‥‥‥　枠組の第一は原因完全排除の治療
　　①　外因の除去
　　②　素因の排除（Ｖ･Ｍ･Ｎの回復と増強）
　
口腔疾患の主なる原因はプラークの停滞であるが、ホストの状態を軽視することはできない。プラーク・コントロールと同様に強調されねばならない。
原因除去は治療のための不可欠な条件で、病変が軽度で自然治癒力が強く発動する場合、この処置だけで治癒する。

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